北京中医医院皮肤科
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及时见 ，女，副主任医师，硕士研究生，毕业于首都医科大学，中医内科专业。
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2011年至今于首都医科大学附属北京中医医院呼吸科工作。中华中医药学会肺系病分会委员。2018年于中日友好医院呼吸中心及肺血管介入中心进修。2021年作为北京市第六批名中医学术继承人师承王玉光教授。2021年荣获北京中医医院优秀青年医师称号。参与科室多项科研课题研究，发表多篇核心期刊论文
讲课正文
01
感谢肖大夫的介绍。各位老师好！我是来自北京中医院呼吸科的郭丽娅，十分荣幸受到我们皮科老师们的邀请，能在这个这么好的平台上跟各位老师们分享。今天跟老师们分享的内容，主要是我们科的一个疑难病，就是间质性肺病的主要的临床诊断，希望各位老师们能够多多提意见。因为我们在临床上，对于这种肺纤维化来讲，肺间质疾病确实是跟我们皮肤科的疾病有着千丝万缕的关系。无论是从中医上还是从西医上，肺间质病，尤其是一些比较疑难病症的诊断上，确实得到了皮科老师们的大力的支持，使这些病能得到很好的诊断。那么接下来就为各位老师分享这个病的临床诊断概述。
肺间质疾病就是间质性肺病，也是呼吸科的疑难病之一。疑难主要是体现在这个病的异质性非常的强，而且它涉及到的病种也是非常的多。其实我们可以看到这个表里有病因已明的，还有病因未明的，都各包括了很多疾病，比如已明的里有一些职业环境，一些有机、无机粉尘的吸入，还有有害气体的吸入，然后还有很多药物的使用，都可以导致这种间质性肺病的发生。病因未明的里面疾病更多，比如特发性的这类的疾病、结节病、肉芽肿类的疾病、还有一些少见的这种遗传病等，它包含的病种非常多，有200多种，所以这个病为什么疑难，它体现在诊断的一个疑难，还有这个疾病的一个异质性上。
首先我们可以先看四张CT片子，其实这四个CT片子也是在临床工作中可以看到的。其实间质性肺病主要是以这种双肺间质的改变为主要临床影像学特点，双肺弥漫间质改变。其实这四张CT都是双肺弥漫的间质改变，那它们都是间质性肺病吗？其实这四个病人都不是间质性肺病。
我们先来看第一个病人，可以看到双肺的间质性改变，然后有一些小叶间隔的增厚，另外有些胸水，但是其实这个病人是心衰肺水肿的病人。
然后可以看到经过抗心衰的治疗后，可以明显的看到他双下肺的这种间质性的改变就吸收了。
这个病人也是一样，他也是双下肺这种粗的网格状影，也是这种间质性的改变。
这个病人也一样，也是心衰肺水肿的病人，经过我们抗心衰、利尿的治疗以后，他下肺的这种间质性的改变也就消失了。
这个病人可以看到双下肺磨玻璃样的改变，也是有间质性改变。有时候临床中很多从外地来的病人拿着片子，就是说是肺间质病的，就想过来查明原因的。但是其实像这个病人，我们临床中看到明显的是一个吸气不良，整个看他的肺其实没有得到充分的吸气，没有打开，因为我们在做肺CT的时候都知道让病人深吸气，憋住，然后再扫这个片子，他就没有吸好气，让充分吸气以后，可以看到肺里就明显的干净了，那些间质性改变也都不存在了。
然后这类病人也是双肺磨玻璃影，小间隔增厚这种弥漫的间质性改变，其实这个病人一样，他是做了一个呼气相的CT，其实他的这个白色的这些所谓的间质样渗出，其实是正常的肺组织，他的异常是在这个黑的上面，所以这个病人充分吸气以后，他整个的这种间质性改变就消失了。这个病人其实是小气道的疾病，这些黑的其实是异常的，就是它有一个空气储留，所以这个也不是间质性肺病。
这是另外一个病人，他是双下肺渗出影，磨玻璃影，加一些小间隔的增厚。这个病人我们在临床中看到，他以下肺(肺底)为主要表现的间质性改变，同时一定要多一根弦，他可能是一个坠积效应。所以一般这种病人我们会让他做一个俯卧位的CT，就是让病人趴到检查床上，然后扫一个CT，这可以看到他肺底的这些所谓的病变都消失了，其实它是肺血的这种坠积导致的透光度的形成，好像是一个肺间质病一样的表现。
所以在临床当中，我们拿到一个片子以后要先分辨一下，它到底是不是肺间质病。我们上述看到的这些情况，通过我们仔细的问病史，查体，包括给它完善一些进一步的检查，其实都可以把它排除到这种间质性肺病以外。所以在临床上肺间质病复杂的就是因为它有一些容易混淆的因素在。
下边这四个病人的CT可以看到它表现的是各种各样。比如第一个它是以胸膜下的网格影为主要表现的，第二张旁是以这种小叶间隔纵轴间质的增厚这种粗大的网格影为主要表现，还有的就是以这种实变为表现的，另外就是以右下角以胸膜病变为主的那些表现，都不一样，但是其实都是间质性肺病。所以也就是为什么间质性肺病复杂，这就是它一个同病异影和异病同影，所以这是它临床上复杂性的一个表现。
那什么是间质性肺病呢？它的主要的分类是什么？如何去分类?因为看到它涉及到这么多的病种，我们临床中是怎么进行分类的。首先概念。间质性肺疾病，它主要是肺泡单位的一种炎症，或者以间质纤维化为基本病变的一个异质性的一个疾病，而且概念中也强调了它是非肿瘤和非感染性的一个肺部疾病的总称。因为很多肿瘤性的疾病，还有一些感染性的一些疾病，它都可以累及到间质，累及到实质，可以表现出双肺的弥漫的浸润影。但是这两种疾病是在间质性肺病里需要给排除掉的。那这类疾病主要以这种进行性的呼吸困难，为它的主要表现，或者包括有些病人有咳嗽，咳白色泡沫痰，胸部影像学主要以这种广泛分布的浸润影为主要临床表现，然后就是它的异质性很强，因此也是呼吸科的疑难病之一。谈到间质性肺病，其实在临床中，它有很多的名字，比如有间质性肺炎，肺间质纤维化，弥漫性间质疾病，弥漫性肺实质疾病。那这些名字到底是什么样的意义，又说实质又说间质，那这个病到底是累及间质，还是累及了实质？
我们可以看一下这个模式图，模式图上黄色的是肺泡，肺实质主要是指的肺泡上皮和肺泡腔，肺间质主要是指肺实质以外，比如这两个黄色圈，两个肺泡之间的一些组织，包括毛细血管、淋巴管、神经，还有细支气管、还有一些纤维结缔组织，它都属于肺间质。这是肺实质和肺间质的一个部位。那弥漫性肺间质疾病和弥漫性肺实质疾病，它是怎么来命名的？它这些名称有什么区别？其实它都是指的这一大类的疾病。最早是在1975年的时候，首次提出了一个间质性肺疾病的概念，之所以把它以间质性肺病来命名，其实最初主要是为了跟这种累及到肺泡腔实质的这种疾病，如感染性疾病等相鉴别，所以给它提出了间质性肺病的名字。在1999年就把它更正为个弥漫性实质性肺疾病，替代了ILD。但是在2002年又强调弥漫性肺实质疾病，它其实就是间质性肺病的同义词，所以无论它是怎样的命名，其实都指的这一大类疾病。而这一大类疾病是可以累及到肺组织的全部，既包括实质也包括间质，这其中一定强调它不包括肿瘤性和感染性的病因所导致的类似于这种间质性肺病的表现。
这类疾病如何分类？因为它涉及的病种非常多，在临床中主要分为四大类。第一大类主要是这些有已知原因的，也就是有明确这种致病因素的，比如相关的药物导致的，职业粉尘，职业暴露，还有放射相关的，比如放射性肺炎，比如肿瘤的病人做放疗出现的。另外一大类是结缔组织疾病所继发的，它属于已知原因的。第二大类比较复杂，它是属于特发的，没有原因，原因未明的，就是特发性间质性肺炎，可以看到它下边有很多分支。这一类疾病也比较复杂，它后面还包括很多的疾病。第三大类就是肉芽肿性的疾病，这是以病理进行分类的。
其中主要包括结节病，还有外源性过敏性肺泡炎，跟吸入相关的。另外的一大类就是其他。相对来说是可能少见一些的，还包括一些罕见病，比如LAM就是肺淋巴管平滑肌瘤病，还有PLCH这种肺郎格汉斯细胞组织细胞增多症，还有像EP这种嗜酸细胞性肺炎。这是它整体的分类，就是四大类。
对于这种呼吸科的疑难病，它会有什么样的临床特征呢？就是这类病人都是活动后的呼吸困难，这种呼吸困难可以是进行性进展的，另外可以伴有咳嗽、咳痰，尤其是这种白色的泡沫痰，是它比较有特征性的表现。另外查体上可以看到这类病人杵状指，缺氧为主，还有双肺尤其是下肺，可以听到爆裂音，就像那种尼龙搭扣那种撕裂的声音。肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散功能下降。肺内有双肺间质性浸润影。组织病理学，提示肺间质的炎症，或者是纤维化样改变。
其实这个病的临床特征，它也并不特异，因为像第一个它的症状学上的咳痰喘，基本上呼吸科的疾病都可以表现出这种咳痰喘，所以它的症状不特异。另外它的体格检查上，比如杵状指，我们看这病人，他手指末端的这种膨大，其实就是缺氧的表现，尤其是支扩的病人，还有肺部肿瘤的病人，也是经常可以看到。肺功能就更不特异了，这种限制性的通气功能障碍，弥散功能的下降，可以见到很多的疾病，比如胸廓的疾病，还有肺内如果出现了这种毁损，比如结核或者支扩，它反复感染，它出现这种毁损肺，或者是病人有肺炎，或者出现了心衰、肺水肿，它都可以出现相关的这种肺功能的表现。
影像学，其实在前面已经提到，这种双肺的间质的浸润影其实更不特异，它的异质性更强。比如右下角的这两个图，一个是以实变为主的，一种是表现为这种肺纤维化的蜂窝状，它都是间质性肺病，所以它尤其是影像学上更不特异。
可以看到这个四个病人的影像，都表现为这种结节影，乍一看这肺内全是结节，其实这四个病人都是不一样的疾病。比如第一个是结节病，第二是粟粒样肺结核，当然肺结核不属于间质性肺病。第三是跟吸入相关的外源性过敏性肺泡炎，还有细支气管炎，但是从细微的一些细节上看，它们的结节都是有各自的特点。比如它结节的形态，有的结节很实，有的结节就是模模糊糊的，像外源性过敏性肺泡炎都是磨玻璃样的结节，还有它分布上也不一样，像我们结核，它就分布的比较均一，而结节病一般它都是沿淋巴道分布，所以一般是在叶间裂，或者是在支气管血管束，它分布的就更多一些。
然后像细支气管炎，它的结节也是有特点的，像箭头指出来的，它是像树芽征，它就是像树新发芽似的，这种有小的树枝上有几个新出的小芽，它提示这种细支气管的炎症，所以细微的还是有它的特点特征，还是可以进行鉴别的。
临床中看到如果都是表现的一样的影像学的特征，有可能它的病理是不一样的。我们可以看这四个病人，都是以肺内实变的白色影子，白的实变为主要表现，但其实是不一样的疾病。比如有的是炎性的机化性肺炎，有的是嗜酸细胞性肺炎，甚至有的还有可能是淋巴瘤，有这样的表现，所以肺内的表现如果是相似的，其实它的病理可能也是不一样的。
在看这四个病人可能它的病因是一样的，比如它都是由这种结缔组织病继发的，但是它的影像上可以表现的不一致。第一个病人它是一个系统性硬化导致的，肺内就是以这种胸膜下的网格影为主要表现，另外可以看到近胸膜处有一条正常的一个条带，叫胸膜下豁免区，这是典型的，我们说叫NSIP，就非特异性间质性肺炎的一个典型的表现。第二个是一个类风湿继发的。肺内以这种蜂窝影，这种纤维化为主要表现。第三个是以囊样影，另外磨玻璃为主要表现的，这是一个干燥综合征继发的淋巴细胞性间质性肺炎的表现。最后一个是皮肌炎导致的肺内实变的机化性肺炎的表现，所以它的病因可能是一样的，都是用结缔组织病继发的，但是表现可以千差万别。
最后看这四个病人，都是以这种双肺多发囊样的表现，乍一看都非常的相似，但是也不一样。我们左上角第一个是我们说的少见病理的罕见病淋巴管平滑肌瘤病，一般育龄期的女性比较多见，肺内可以出现这种多发的囊。右边是淋巴细胞性间质性肺炎，它主要是像干燥综合征，或者狼疮的病人可以导致肺内出现这样的表现。那下边就是大疱性的肺气肿需要鉴别。还有像最右边是肿瘤导致的肺内多发囊样的表现，最后两个不是这种间质性肺病的范畴。
最后说的是在病理上的这种肺间质的炎症和纤维化，因为间质性肺病如果通过临床影像，包括其他理化检查，不能明确它的病因、诊断，那么就需要做病理，但也不是说取到病理这个病就肯定能被诊断。因为这个很多类型的疾病，它的诊断需要大块的组织，而我们通过气管镜，哪怕是通过冷冻肺活检，其实组织块都不是很大，而且它病理上的异质性也是非常强。
从这几张幻灯上可以看到间质性肺病主要的病理表现就以纤维组织增生为主；也可以以这种弥漫性的炎细胞浸润为主的，就是以炎症为主的；还有以肺泡腔或者小气道病变为主的；还有以肺血管改变为主的；还可以肉芽肿性病变为主要表现的。但是在临床中，病理上，如果得到了相关的证据，主要的病理改变，其实在诊断上也是有很多种可能，所以这就提示病理其实也不是非常的特异，异质性也很强，所以往往间质性肺病，在诊断上需要多学科的协作，来进行最终的诊断。
如此比较复杂的疾病，我们在临床上，一般会有什么样的诊断思路呢？这是它的诊断的流程图。我们往往一般是通过病史，临床特征，影像学表现，包括其他的理化检查。首先我们要明确它是不是我们已知病因的这类疾病，比如说职业暴露或者药物应用史，或者结缔组织病，如果不是那有可能就是我们的刚才说到的第二大类。
第二大类比较复杂的特发性的间质性肺炎IIP，这一大类的话，首要我们要通过给病人做高分辨的CT，来大概分出它的一个影像学的类型，如果说通过我们的高分辨CT还不能确诊，下面就需要病理的活检。由此可以看到高分辨CT在间质性肺病这类疾病中起到了非常关键的一个作用。HRCT就是高分辨CT又称宝扫，有时候我们看到病人从外院带来的片子，很多是厚片，厚片对间质性肺病的诊断会有一定的限制，因为我们HRCT高分辨CT它有很好的这种空间分辨率，几乎能显示到次级肺小叶，就是间质性肺病累及间质的病理解剖位置，它都能很好的分辨，所以间质性肺病的病人最好还是要做高分辨CT。我们看到下边两个病人，他其实就是这种薄片和厚片的区别，左边的病人你看他一开始拍的这CT好像是右下肺的一块实变影、纤维条索影，但是通过高分辨CT看，其实它主要右下叶是有很多的结节影，然后右边这个病人双肺多发的这种斑片影，就像棉絮一样的那种影子，通过高分辨CT看它是典型的影像学上所谓的铺路石征，磨玻璃影上罩了一层这种小叶间隔的增厚，铺路石征是有非常明确的诊断意义的，就像我们肺泡蛋白沉积症的病人是可以有这样的表现的，所以高分辨CT它的还是应用的非常的重要性。
第二大类比较复杂的特发性的间质性肺炎IIP，这一大类的话，首要我们要通过给病人做高分辨的CT，来大概分出它的一个影像学的类型，如果说通过我们的高分辨CT还不能确诊，下面就需要病理的活检。由此可以看到高分辨CT在间质性肺病这类疾病中起到了非常关键的一个作用。
HRCT就是高分辨CT又称宝扫，有时候我们看到病人从外院带来的片子，很多是厚片，厚片对间质性肺病的诊断会有一定的限制，因为我们HRCT高分辨CT它有很好的这种空间分辨率，几乎能显示到次级肺小叶，就是间质性肺病累及间质的病理解剖位置，它都能很好的分辨，所以间质性肺病的病人最好还是要做高分辨CT。我们看到下边两个病人，他其实就是这种薄片和厚片的区别，左边的病人你看他一开始拍的这CT好像是右下肺的一块实变影、纤维条索影，但是通过高分辨CT看，其实它主要右下叶是有很多的结节影，然后右边这个病人双肺多发的这种斑片影，就像棉絮一样的那种影子，通过高分辨CT看它是典型的影像学上所谓的铺路石征，磨玻璃影上罩了一层这种小叶间隔的增厚，铺路石征是有非常明确的诊断意义的，就像我们肺泡蛋白沉积症的病人是可以有这样的表现的，所以高分辨CT它的还是应用的非常的重要性。
另外在我们安排检查过程当中，要把吸气相CT和呼气相CT结合，可以给病人安排俯卧位CT，检查时一定要吸足气，另外肺的坠积效应导致的要做俯卧位CT。这个主要是间质性肺病在高分辨CT上它显示的主要的一些影像学的表现，
比如说我们可以看后面的有9张肺部CT片，像第一张可以表现出来这种双肺的网格影，然后第二张的这种蜂窝影，还有第三张有一些早期的纤维化病变我们可以看到在胸膜下有一条跟胸膜平行的一个线状影，叫胸膜下线，这是早期的一些纤维化的表现。中间这行的第一个就是肺门淋巴结增大，沿支气管血管束分布的这些结节，你比如说结节病的病人，还有的话可以表现出实变磨玻璃样，另外还可以表现出我们刚才说到的这种铺路石征，还有这种囊状影和一些空洞样的表现。除了高分辨CT，其实病史的收集是非常重要的，
比如说这个病人他的一些肺外的和肺的表现，还有他这个症状，以及疾病发生发展的过程，还有一些相关的病史，比如说他这种环境职业的暴露史，还有相关的用药史、家族史，因为间质性肺病有一部分病人是有家族遗传倾向的，体格检查时我们要看有没有杵状指、有没有爆裂音、有没有一些肺外表现的症状体征，然后就影像学的表现，另外我们可以给病人安排血液的检查，尤其是一些结缔组织病，它的一些自身抗体的检查，同时要重视要的支气管镜的检查，气管镜也是在我们肺间质病的病人里边是需要常规做的，我们主要是观察在气管镜下，我们会给病人做这种肺泡灌洗，我们要观察它的肺泡灌洗的性状，包括细胞学分类，另外完善一些相关病原学的检查，以除外一些感染，尤其是后续比如要做给他应用激素的，我们更需要除外一些感染的检查。
如果还不能诊断我们需要给病人做活检，比如我们有气管镜下的这种透壁肺活检，还有这种淋巴结的肺活检，还有就是冷冻肺活检，还有外科肺活检，我们其实气管镜还有包括冷冻它取到的这种组织其实也是比较少的，必要的时候我们可能需要给别人做这种外科肺活检，其实气管镜它重要性在于有些疾病的话，我们通过气管镜灌出来的肺泡灌洗液，有的病其实就可以做诊断了。
可以看到右边这个病人他肺里边的话，就刚像刚才我们说到是一种叫铺路石征，铺路石征的话就像我们花园拿石子铺的一条条的路，所以叫铺路石征，这个病人的CT就是典型的我们说的肺泡蛋白沉积症这么一个表现，它主要就是一些我们一些磷脂蛋白沉积在肺泡腔内所导致的一个疾病，它的灌洗液就是我们展示出来的这种牛奶样的，所以只要出现这样的影像，再加这种灌洗液，我们诊断上就八九不离十了。
这类的病人主要的一个治疗就是全肺灌洗，我们可以看到上面这个图是灌洗出来的像牛奶一样液体。
（下周三继续）
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